【沒來也要付費？心理治療中的缺席】
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朋友傳來一份網路流傳的某間心理機構的文件，其中載明案主缺席也要付擔部分費用，部份心理工作者與民眾覺得無法接受。所以我想寫一下，關於心理治療中的缺席，為什麼沒來也要付費。
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這不是一個容易寫的題目，主要原因有兩點，一、實務上與理論上的差距，目前的心理相關機構，很困難做到案主缺席也要付費這點，無論是部分負擔還是全額負擔，在醫療上這的確不符合法規，因此心理諮商所、心理治療所也很難要求案主，照理說也不能要求案主負擔部份或是全額費用。二、案主缺席也要付費的概念有一部份來自於精神分析取向心理治療，如果沒有相關理論基礎，在理解這緣由可能不是這樣容易，需要花多一點的時間思考與理解。
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那反正實務上我們無法要求案主，那我還要來討論缺席付費這件事情，主要還是因為我認為即便現實環境中我們無法做到「理想上」的狀況，我們也要知道「理想上」的意義在哪裡。這可以幫助我們思考關係、思考案主，這也是心理工作者的態度，今天心理治療不僅僅是在提供服務，而是一個關係。案主如何對待治療關係也反映了他在日常生活中與他人的關係，當然，心理師、醫師怎麼處理案主缺席、案主結案，也在某種程度上反映了他怎麼去看待心理治療關係。
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當然，我們如果不談心理學，也可以用最基本的成本概念來理解，今天你約了心理治療，這個時間就是留給你的，心理師或醫師不會去接其他案、不會去接演講、工作坊等其他工作，但案主人不來，也不付錢，這會造成心理工作者的機會成本上的損失，站在這樣的立場上，案主理應付費。有些心理工作者認為應該付全額，有些認為付半額即可，因為治療師也沒有付出相對的勞務，所以真的很見仁見智。
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◎心理治療中的請假
如果案主要請假應該要在前一次晤談的過程中提出，或是在前幾天打電話來商量，好協調出一個折衷的方案，例如改時間或是暫停一次。這個部份，不同的心理治療所、心理諮商所，甚至不同的心理工作者，都有自己訂定的規範，這些規範不見得有相同的標準，但心理工作者在初談的中也會有所說明，因為這是屬於知後同意的一部份。
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◎心理治療中的結案
如果案主打算結案，基本上也至少花一次的時間討論結案，這對案主來說會有個卡點，就是，我既然都覺得這個治療對我沒幫助了，我為什麼還要來花一次的費用來談結案？或是，我已經覺得心理師說的話已經讓我感到受傷了，我為何還要花錢來見他？有心理工作者分享，他會在和案主討論後是否結案後，讓案主自行決定是否要付費，但我想極少人要辦法做到這點，並不是心理師不大方，而是在機構下，很難做到這點。我必須說，很多時候法律與機構規範這些系統環境因素在心理關係中有時是保護，但有時也會是阻礙。
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首先，從精神分析取向心理治療的觀點來看，付費也是治療架構中的一部份，治療架構包含：一週一次(或以上)固定地點、每次固定時間開始與結束的心理治療，在長期的心理治療中，當案主擁有了穩定的治療架構，同時擁有了安頓身心的所在。也因為治療架構固定，我們可以把案主的很多訊息歸因於心理因素，透過詮釋來理解案主在這個過程中想要告訴治療師什麼。在關係建立初期，心理師或醫師也會和案主討論他可以來心理治療的時間，要確認一個可以來談的每週固定時間來心理治療，這其實是需要心理上的預備，這也代表了雙方都重視這個關係與這件事。
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1. 【缺席有可能反映了案主在關係中的互動模式】
缺席有時可能是反映了案主在關係中的互動模式。案主在心理治療的過程中會把他的早年經驗、日常生活中與他人的互動經驗反應在治療關係上。
例如：有位案主很困難說出他對於母親的憤怒，當他在親子關係中有衝突，就會選擇失聯一週左右的方式來面對。而這樣的狀況也反映在他和心理師之間的關係，當他感覺到心理師的想法有衝突，他就選擇在治療中缺席。當治療架構穩定，心理師可以把案主缺席與案主和母親的相處方式聯結、做詮釋，讓案主了解到他在治療中重複了他在親子關係中的互動模式，而讓案主有機會進一步去思考，他與母親的互動關係。在這個迴避衝突的模式中，他的感受、想法以及他在過去的經驗中經驗到什麼。
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2. 【缺席有可能是行動化的一種表現方式】
行動化指的是案主在治療過程中，為了緩解焦慮的一些行動。延續上段的例子，案主缺席可能是因為在心理治療過程中面對潛意識欲求被意識化的過程中，案主避免自己覺察的一種行動，因為不來心理治療就可以不用面對那些，讓他難以承受的東西，或是可以避免和治療師的衝突與不愉快發生，透過缺席來緩解自己在治療過程中的意識或潛意識中的焦慮情緒。當然，這樣的行動化也有可能被治療者視為一種阻抗。
3. 【案主缺席時，治療師也要工作】
不同於其他心理治療學派，在精神分析取向心理治療中，案主缺席時，治療師也要工作。治療師做什麼？治療師要坐在晤談室中，等案主來，思考案主怎麼了，案主為什麼不來。既然缺席是一種意識或潛意識的行動化，案主的缺席也是一種自我表達，因此案主缺席，治療師沒有理由也跟著自動放假。這也是為什麼，案主缺席，也必須付費的原因之一。很多時候，案主缺席，把治療者一個人放在晤談室中，治療師也會被激起一些感覺、一些反移情，例如：感覺到案主沒來，自己鬆了一口氣，或是感覺到很焦慮，擔心案主的安危，或是感覺到案主的憤怒( 當然，這也有可能是治療師自己的憤怒)。當然這些都需要被思考、被理解，都是治療師治療素材的一部份，更重要的是，需要和案主充份的討論，把缺席這個行動化拉到心理治療、治療關係中討論，以達心理治療的效果。
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